Генитальный герпес во время беременности

Генитальный герпес - рецидивирующее вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) - ВПГ-1 и ВПГ-2. Причиной большинства случаев гениталь-ного и, соответственно, неонатального герпеса является ВПГ-2 (70-80%). Однако в 20-30% случаев, ввиду широкого распространения орогенитальных половых контактов, эта инфекция может обусловливаться ВПГ-1.

Распространенность ВПГ-2-инфекции среди женщин колеблется от 7 до 40 %, но только у 5 % инфицированных женщин имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьирует в зависимости от ряда факторов: возраст, характер половой жизни, социально-культурный уровень населения и т. д. Так, у подростков моложе 15 лет серопозитивные результаты составляют менее 1 %, в то время как среди пациенток клиник, специализирующихся по заболеваниям, передаваемым половым путем, а также среди проституток они колеблются в пределах 46-57%.

Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит в случае с новорожденными.

Неонатальное инфицирование ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, колеблется от 1 случая на 2000 (0,05%) до 1 случая на 60 000 (0,002%) живорожденных.

Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается крайне редко, примерно в 5% случаев. Обычные ее признаки - поражение кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро - или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений на основе нескольких достоверно описанных в литературе случаев не представляется возможным. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек.

В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу (85%), при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Наконец, возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5-10%).

Факторы риска неонатальной передачи ВПГ-инфекции:

  • наличие первичного или рецидивирующего генитального герпеса во время беременности;
  • низкий уровень материнских типоспецифических нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте;
  • инвазивные акушерские процедуры (амниотомия, наложение электродов на головку плода и т. д.) и длительный безводный промежуток в родах;
  • дискордантная пара (серонегативная женщина и серопозитивный партнер - риск сероконверсии во время беременности 10%).

Генитальный герпес во время беременности представляет собой риск для плода и в меньшей мере для матери. Первичный эпизод генитального герпеса может привести к самопроизвольному выкидышу (62,7%), неонатальной инфекции или диссеминации герпетической инфекции у матери.

Редкость неонатального герпеса в сочетании с крайне тяжелым течением заболевания ставят перед акушерами и неонатологами чрезвычайно сложную проблему. Как же вести беременных, чтобы выявить среди них пациенток с высоким риском вертикальной передачи инфекции, и как их затем родоразрешать?

В результате длительных контролируемых исследований были выработаны в целом единые, общемировые рекомендации по ведению беременности у пациенток с генитальным герпесом:

  • тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров;
  • вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтительно использование культурального метода, серологические тесты не должны применяться с целью диагностики);
  • тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

Однако необходимо совершенно четко представлять себе, что даже при отлично организованной акушерской помощи невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери к новорожденному. Существующие стандартные лабораторные методы диагностики недостоверно распознают ВПГ-1 и ВПГ-2. Невозможно ни клинически, ни лабораторно выявить всех женщин с бессимптомно протекающей инфекцией, в то время как большинство случаев неонатальной передачи вируса (70 %) происходит именно от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Тактика ведения беременной, половой партнер которой страдает рецидивирующим экстрагенитальным герпесом, заключается в необходимости определения ВПГ-1- и ВПГ-2-антител во время первого посещения женской консультации (Corey L, Simmons A. 1999).

В тех случаях, когда беременная серопозитивна по ВПГ-2 (IgG ВПГ-2 присутствуют), риск рождения ребенка с неонатальным герпесом составляет 0-3 %. Лечить рецидивы во время беременности не рекомендуется.

Если беременная серонегативна по ВПГ-2 (IgG ВПГ-2 отсутствуют), необходимо избегать орогенитальных контактов, использовать презерватив или воздерживаться от половой жизни, половому партнеру необходимо проведение длительной супрессивной терапии: валтрекс по 500 мг 1 раз в день или фамцикловир по 200 мг 2 раза в сутки.

Для лечения рецидивов во время беременности противовирусная терапия не рекомендуется. Ведение беременных в I триместре с первичной генитальной герпетической инфекцией зависит от тяжести заболевания: в тяжелых случаях показана терапия ацикловиром по 200 мг 5 раз в день не менее 7 дней.

Необходимо проведение корригирующей терапии, включающей проведение противовирусной (виферон) и иммуноглобулинотерапии: внутривенное капельное введение человеческого, лучше специфического, иммуноглобулина в I, II и III триместрах.

Эта терапия во время беременности должна назначаться при наличии признаков, указывающих на возникшую реализацию внутриутробной инфекции: плацентомегалия, количественные и качественные изменения околоплодных вод и т. д.

Пoд peд. В. Радзинского

"Генитальный герпес во время беременности" и другие статьи из раздела Женская консультация